近日，國家衛生健康委召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，全面介紹黨的十八大以來(lái)深化醫改工作進(jìn)展成效：自2018年以來(lái)，國家醫保局會(huì )同有關(guān)部門(mén)以帶量采購為核心，推進(jìn)藥品和高值醫用耗材的集采改革向深度和廣度拓展，國家組織藥品的集采平均降價(jià)超過(guò)50%，心臟支架、人工關(guān)節的集采平均降價(jià)超過(guò)80%，累計節約費用在3000億元左右。
2020年，國家在71個(gè)城市啟動(dòng)“區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費試點(diǎn)”，即DIP付費試點(diǎn)。截止2021年底，101個(gè)城市進(jìn)入實(shí)際付費階段。事實(shí)上，DRG/DIP支付模式對臨床用藥最重要的意義是，在保證醫療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，進(jìn)一步提高醫?；鸬氖褂眯?，將合理使用醫保資金的價(jià)值觀(guān)融入醫療臨床路徑、檢查檢驗、藥品耗材使用、醫療服務(wù)的全過(guò)程。
過(guò)去十年，隨著(zhù)醫藥體制改革的深入發(fā)展，我國“三醫”政策呈現出更為密切的聯(lián)動(dòng)性，醫藥體制改革成效顯著(zhù)，也讓中國百姓切實(shí)體會(huì )到了改革的獲得感。為進(jìn)一步解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，國家醫保局充分發(fā)揮“大買(mǎi)方”的作用，通過(guò)帶量采購、醫保談判兩大重要舉措，擠出藥械市場(chǎng)價(jià)格“水分”。值得關(guān)注的是，醫保談判也為創(chuàng )新藥進(jìn)入醫保目錄、順利進(jìn)院開(kāi)了窗口，如何進(jìn)一步優(yōu)化支付方式引導臨床合理用藥，就成了十分迫切的問(wèn)題。
去年11月，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃的通知》，要求從2022年到2024年全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。政策提出，2022年、2023年、2024年以?。ㄗ灾螀^、直轄市）為單位，分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統籌地區開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費；統籌地區啟動(dòng)DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實(shí)現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋，每年進(jìn)度應分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動(dòng)地區須于兩年內完成，鼓勵入組率達到90%以上。
DRG/DIP付費改革目的是合理用藥、確保人民健康。作為對醫藥支付格局產(chǎn)生最重大重構影響的政策，DRG/DIP政策一舉一動(dòng)都牽動(dòng)著(zhù)各方神經(jīng)，一旦某款產(chǎn)品或治療方案被納入DRG/DIP支付，對于醫療機構而言勢必從過(guò)去的利潤項轉為成本項；隨著(zhù)醫保信息化監管不斷完善，產(chǎn)品價(jià)格、臨床使用、病案診斷等關(guān)鍵信息，全面暴露在醫保系統大數據之下，過(guò)去依靠醫藥回扣和費用營(yíng)銷(xiāo)堆砌的市場(chǎng)，將隨著(zhù)行業(yè)轉型、合規趨嚴而逐步失去競爭力。
截至目前，全國共有200多個(gè)地區正在推進(jìn)住院費用DRG/DIP支付方式改革，從改革進(jìn)展情況看，試點(diǎn)地區確實(shí)產(chǎn)生了參保群眾個(gè)人醫療費用負擔水平下降、醫療機構內部管理加強、醫保管理服務(wù)能力提升的效果。行業(yè)普遍預期，DRG/DIP支付改革帶來(lái)的考驗，創(chuàng )新藥在支付端將極有可能感受到更大的壓力。
這是因為，DRG/DIP支付本身需要依據產(chǎn)品在真實(shí)臨床用藥場(chǎng)景中的數據進(jìn)行綜合測算分析，對于創(chuàng )新價(jià)值非常高的產(chǎn)品，真實(shí)臨床應用時(shí)間比較短，臨床用藥經(jīng)驗和數據不足，運用“除外支付”政策過(guò)渡，既能夠滿(mǎn)足臨床亟需，也能夠在藥物使用中積累經(jīng)驗和數據，以支持其它產(chǎn)品進(jìn)入DRG/DIP支付管理，這是兼顧支付與需求平衡的合理選擇。
如今，全國統一的醫保信息平臺已經(jīng)建成，智能監管子系統能夠精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為，對于所有的醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店和參保人等主體，以及醫藥產(chǎn)業(yè)鏈上下游企業(yè)，合法合規都是必須堅持的“底線(xiàn)”。
未來(lái)三年，DRG/DIP支付改革將更加全面、徹底、深刻地影響產(chǎn)業(yè)鏈。無(wú)論院內院外、線(xiàn)上線(xiàn)下、創(chuàng )新藥仿制藥，醫保支付作為“大買(mǎi)方”，充分運用大數據、DRG/DIP全面信息化管理，臨床用藥貫徹“把救命錢(qián)用在刀刃上”，醫藥全產(chǎn)業(yè)鏈終將面對“價(jià)值醫療”帶來(lái)的產(chǎn)業(yè)革命。
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